P. et le Loup*

6 mars 2014

De ces heures passées Impasse de l’Eldorado, me reste la rudesse de ces hommes du Caucase.

Leurs visages fermés, les bras croisés,  la tension que rien n’apaise, pas même la douceur des gestes de l’interprète, sont presque devenu un tableau clinique à part entière.
Des durs, en quelque sorte.

Sans la moindre idée de ce que peut être la vie en Tchétchénie, ou en Kabardino-Balkarie, me voici à devoir faire parler ces hommes, cet homme, le premier. Mon premier patient au Centre.

Celui des ambitions démesurées, et des hésitations infinies.

Tout commence mal,  je le vois dans ses yeux, je suis jeune, trop. L’interprète est russe, ce qui revient à demander au patient de parler devant un potentiel oppresseur.

Convaincue et inflexible face à ses demandes réitérées de bénéficier d’un traitement pour son hépatite B -qui ne nécessitait qu’une surveillance simple à ce stade-, je mets le doigt dans l’engrenage d’une relation d’emblée vouée à l’échec.

Sa perception du mal s’est construite dans ce trou enneigé où il a été retenu prisonnier, du fond duquel, toutes les heures, on lui demandait de crier son identité, jusqu’à ce que le froid ne lui permette plus d’articuler.

L’annonce de la maladie l’ont anéanti, lui et ce corps robuste. Il ne peut pas concevoir que quelque chose qu’il ne sent pas, ne voit pas, ait pénétré dans son sang. Et encore moins que l’on ne puisse rien y faire pour le moment.

La seule issue possible est de remettre en cause les compétences de ceux qui ont porté à sa connaissance l’inacceptable. « Si vous ne pouvez pas convaincre le spécialiste de me traiter, je le ferai moi-même ».

Après des semaines passées à lui délivrer des infos complètes sur la maladie, avec forces schémas et rationalisme naïf, il m’a annoncé qu’il avait trouvé un médecin « qui allait le soigner », et n’est jamais revenu.

A l’époque, j’ai cru avoir échoué établir un lien de confiance avec lui. Aujourd’hui je pense qu’il s’est simplement fatigué d’essayer de me faire entendre qu’il souffrait.

Si les mots utilisés pour caractériser la douleur ont leur importance, c’est d’abord parce que les représentations des maladies diffèrent d’un individu à un autre, et d’un pays à un autre.

Qu’a représenté pour lui le diagnostic fait en France, d’une maladie chronique, alors qu’il était un rescapé de la guerre de Tchétchénie, en fuite, menacé, exilé? Quel fragile équilibre cette annonce « coup de tonnerre » est-elle venu rompre, et en quoi a-t-elle pu interagir avec les évènements traumatiques du passé?

Rien ne prépare, durant les confortables enseignements universitaires français, à la rencontre avec la personne qui ne comprend rien comme vous. Et qui de surcroît ne vous le dira pas, parce qu’elle aura trop confiance, ou au contraire pas assez.

Comme je l’appris à mes dépends avec lui, tenter de réduire cet espace d’incompréhension par une bienveillante diffusion du savoir entre médecin et patient est parfois risqué. La faute à un postulat de départ malfaisant -le « sachant » est bien d’un seul côté du bureau- encore enseigné aujourd’hui.

C’est sans compter les trous enneigés.

* Le loup, animal qui s’attaque à plus fort que lui, est souvent présent sur les iconograohies indépendantistes tchétchènes. On dit de lui qu’il incarne l’endurance et le courage.

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Mémoire Vive

10 mai 2013

La rencontre avec la mort, lorsqu’elle est inattendue et a lieu dans la violence, est un traumatisme.

Je ne connais pas grand chose à la psychiatrie ou la psychothérapie. Comme tout le monde, j’ai entendu parler du PTSD ou état de stress post-traumatique, j’ai même vu Warriors, l’impossible mission, un téléfilm un peu dingue sur des casques bleus britanniques qui rentrent de Bosnie, un peu amochés sur le plan psy.

Je ne sais pas encore qu’être « exposé à un évènement traumatique » est un des critères pour faire le diagnostic du psychotrauma. A dire vrai, je crois que je ne sais même pas ce qu’est un évènement traumatique.  Disons que c’est un concept. Qu’en bonne étudiante docile, j’ai lu, et retenu.

C’est Mamadou qui me l’apprend. Ses mots m’atteignent, mais c’est dans son regard que je saisis l’effroi. Il se voile doucement, comme pour accompagner la vie qui quitte, dans son récit,  ses trois codétenus, abattus devant lui d’une balle dans la tête. Un, chaque jour, pendant trois jours, puis plus rien. Aux côté des morts, plusieurs nuits durant, il attendra son tour.

Jamais auparavant je n’avais entendu ce terme de reviviscences, ces souvenirs répétitifs qui envahissent totalement la conscience, parfois sans prévenir, y compris des années après, et qui peuvent enclencher des réactions physiques proches de la terreur initiale.

Archam, recroquevillé sur sa chaise, porte la main à sa gorge, puis serre ses tempes dans sa main gigantesque. Son histoire s’arrêtera là pour aujourd’hui, au même moment que celui de sa perte de connaissance, étranglé sous une botte de milicien, sous la menace d’une kalachnikov.

Tous ces hommes, organisent leur vie de sorte à éviter de se confronter à un détail susceptible de faire exploser les souvenirs : un bruit, l’uniforme militaire pour les uns, les lieux trop confinés ou trop sombres pour les autres, un outil devenu objet de torture. L’évitement. Tout les moyens sont bons pour ne pas subir les assauts de la mémoire, qui sans cesse revient à la charge, prête à se glisser dans le moindre petit interstice pour déverser son flot d’angoisse et de coeur battant à la mort.

Faire comme Abed, par exemple, qui s’est littéralement retiré de lui-même. Il est protégé à jamais, croit-il, de revivre ces heures où, pendu par les pieds, on le forçait à regarder des hommes se faire émasculer. Il a anesthésié sa pensée, mis tout affect de côté. Il n’est plus qu’un carcasse vide, sans psyché. Pour son prochain rendez-vous, il faudra appeler un compatriote qui s’occupera de lui rappeler quand venir. Une fois, il faudra aller le chercher, quelques rues plus loin, il s’est égaré, alors qu’il connait parfaitement le chemin.

Je ne pourrai rien faire, ni pour le sommeil et les cauchemars d’Anna, ni pour les céphalées chroniques d’Oma ou les troubles de la mémoire d’Habib, je commence à le comprendre. Enfin en tout cas, pas seule. Ces symptômes neurovégétatifs – qui dépendent d’une partie de notre système nerveux non soumise à notre contrôle- sont le dernier élément pour diagnostiquer le trauma. Si leur persistance et leur intensité mènent à un dysfonctionnement social, affectif, ou professionnel, on peut affirmer le diagnostic.

La définition du psychotrauma a beau avoir été l’objet de moultes et éminentes discussions,  peu importe, c’est une réalité clinique, celle qui fait dire à un expert que c’est un PSTD et à vous et moi qu' »il est quand même bien fracassé ». Pour ces hommes, chaque instant est consacré à l’effort, celui qu’ils doivent fournir pour ne pas laisser le trauma prendre le contrôle de leur conscience et de leur vie sociale. Pour ceux-là, la priorité n’est pas la classification du trouble mais bien l’étape suivante, celle de la psychothérapie.

Certains travaillent sur la mémoire traumatique depuis fort longtemps, et en parlent beaucoup mieux que moi: Murielle Salmona, psychiatre spécialisée dans la prise en charge des violences, dont il faut absolument lire cette page.

La Cicatrice

12 avril 2013

C’est aujourd’hui la dernière fois que je vois M.

Je dois lui remettre son dossier médical et l’adresse de son prochain médecin généraliste. Ma décision est prise, je pars, je dois faire mon possible pour assurer un relais aux soins.

Depuis un an, M., guinéen de 31 ans, a réservé les détails de son histoire à l’intimité de la consultation qui se déroule à l’étage du dessus, où il rencontre son psychologue chaque semaine.

Lorsqu’ils ne sont pas abordés d’emblée, les motifs qui ont poussé ces patients à fuir leur pays ne me semblent pas indispensables à faire répéter. Ces scènes, souvent violentes, constamment revécues et ressassées, sont déjà suffisamment l’objet de verbalisation, élaboration, reformulation, en entretien psychologique.

Parfois, je l’avoue, je surmédicalise volontairement la consultation, en insistant sur les traitements, par exemple, pour bien marquer la rupture, qu’il n’y ait pas de confusion. Garder la tête froide, maintenir à distance l’indicible et l’inécoutable par des questions, des gesticulations autour d’une prescription, comme stratégie de protection. Il est bien plus facile de demander si les cauchemars sont présents ou s’ils occasionnent des réveils, que de s’intéresser à leur contenu. Cette méconnaissance partielle ne nuit pas pour autant à la prise en charge, puisque la souffrance est là, massive, qui ne ment pas.

A l’exception de deux incarcérations où il a subi des violences, je n’en ai jamais su plus sur M. Il va mieux depuis quelques mois, les reviviscences l’ont laissé en paix, et pour le moment il dort bien.  Pour cette raison, je débute la conversation sur un ton léger, en le flattant un peu sur son élégance, c’est la première fois que je le vois en costume. Il n’a rien à dire de particulier, récupère son dossier docilement, fait les remerciements d’usage, et, enfin, a une question. Il termine à peine une année passée sous le pénible statut de Dubliné[1]. Il souhaite un certificat qui atteste des violences subies pour le jour où il sera convoqué à l’OFPRA, l’Office français de Protection des Réfugiés et des Apatrides, qui examine les demandes d’asile.

Plongée dans l’absurde.

Modification radicale de l’atmosphère du bureau, qui s’alourdit à mesure que M. se met à nu. Nudité au sens propre, puisqu’il doit se départir de ses vêtements flambants neufs. Sous le costume bon marché, les cicatrices abondent, elles prennent tout leur sens accompagnées des paroles de M. Je les ai pourtant déjà vues, j’ai déjà examiné cet homme torse nu. Ce soir elles prennent vie, produites par une aiguille enfoncée dans la peau du bras, par un passage à tabac à la matraque.

Celle-ci, la dernière, impossible pour M. de préciser avec quoi elle a pu être faite : « C’était la nuit, parfois ils venaient à 5 ou 6, je ne voyais pas leurs visages et ne pouvais pas savoir avec quoi ils me frappaient ».

Alors que M. m’a déjà emmenée bien trop loin dans cette geôle de Conakry, je dois effectuer un examen méthodique de chaque cicatrice. La plus infime parcelle de peau, si tant est qu’elle est évocatrice, doit être mesurée, localisée, qualifiée, rapportée à son mode d’exécution.

Ce travail de certification, qu’on appelle parfois Certificat de coups et blessures −expression un peu tombée en désuétude, remplacée par Certificat initial descriptif− n’est certes pas mon exercice favori, et je ne m’attendais nullement à ce que cette dernière consultation fasse l’objet d’une telle demande.

En conclusion du certificat, le médecin doit établir la « compatibilité » ou « l’adéquation » entre les faits décrits et les lésions observées. La valeur juridique de ce type de documents n’est pas très établie, dans le cas de nos patients on sait de surcroit qu’il n’est pas destiné à être lu par un médecin, puisqu’il est souvent produit comme pièce supplémentaire dans le dossier OFPRA, en appui au récit du patient. Point de jargon médical, donc, de la précision, de l’expertise.

Pour quel bénéfice ? Nul ne sait. Par décision commune l’équipe du Centre réserve la rédaction de ce type de certificats aux cas où elle pense important d’insister sur les aspects  physiques en plus du psychotraumatisme.

Impossible de déterminer à postériori le rôle qu’ont pu jouer certains certificats, comme celui d’Ayana, dans les décisions de l’OFPRA ou de la Cour Nationale du Droit D’Asile. Les patients, eux, leur accordent une importance souvent disproportionnée. Il est de notre devoir de leur préciser qu’ils ne doivent pas les considérer comme des sésames, et tempérer parfois leurs attentes. Ces réserves à rédiger une attestation sont parfois difficiles à faire accepter, tant ces marques inscrites dans leurs chairs sont, pour certains, le seul témoignage possible.

Pour tous les soignants confrontés à une demande de certificat chez un étranger en procédure de demande d’Asile: au moindre doute, vous pouvez vous référer à l’excellent Guide du Comité Médical pour les Exilés (COMEDE), qui assure également une permanence téléphonique nationale sur toutes les questions de santé des étrangers malades.


[1] Le règlement de Dublin II (adopté par le Conseil de l’Union Européenne en 2003) impose de demander l’asile dans le premier pays traversé. C’est seulement après une période d’attente de 6 mois (à compter de l’acceptation du traitement de la demande d’asile par le 1er pays traversé) – sans titre de séjour, et la menace permanente d’un renvoi, que la France devient responsable de la demande d’asile.

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